La enfermedad inflamatoria intestinal se caracteriza por la aparición de una inflamación repetitiva de la pared intestinal, que produce una variedad de manifestaciones clínicas.

Suele cursar en forma de brotes, es decir, momentos determinados donde se presenta la sintomatología, y fases de remisión donde no hay actividad de la enfermedad y el paciente puede realizar una vida activa y prácticamente normal. En función de los signos y de la intensidad de los síntomas, los brotes se pueden clasificar en leves, moderados o severos. Para ello se utilizan diversos índices clínicos que tratan de valorar la actividad de la enfermedad.

En la colitis ulcerosa el índice más utilizado es el de sCAI, y en la enfermedad de Crohn el de Harvey-Bradshaw.

COLITIS ULCEROSA

Normalmente se suele afectar el recto, aunque en ocasiones puede afectarse el resto del colon. Dentro de los síntomas que se pueden presentar en un brote de colitis ulcerosa por orden de frecuencia, se incluyen la eliminación de sangre y/o moco con las heces, el tenesmo rectal (defecación imperiosa con sensación de evacuación incompleta), la diarrea y el dolor abdominal, que a continuación desarrollaremos.

No siempre tienen que estar presentes todos los signos y síntomas durante un brote de la enfermedad, ya que se pueden presentar de forma aislada. Cuando existe un brote con una actividad importante (brote severo), también se puede producir una pérdida de peso rápida debido a una disminución de la ingesta dietética, sumada a la pérdida de proteínas a través del intestino inflamado. Además, el paciente puede presentar fiebre y referir síntomas de anemia, como son la fatiga y el cansancio.

Rectorrgia o hemorragia rectal

Como consecuencia de la aparición de ulceraciones en la mucosa del colon, donde existen diversos vasos sanguíneos, se puede producir una hemorragia rectal.

Los pacientes afectos de una proctitis, en general, refieren la eliminación de sangre fresca-roja, acompañada o no de moco, ya sea en forma separada de las deposiciones o como hilos en la superficie de una deposición.

Esta hemorragia rectal, en ocasiones, no puede ser controlada por el paciente, apareciendo de forma puntual la incontinencia. Cuando la enfermedad es más extensa, es decir, cuando afecta al colon izquierdo o bien la totalidad del mismo (pancolitis), se suelen producir deposiciones diarreicas que habitualmente se acompañan de sangre oscura, moco o pus.

Tenesmo rectal

La defecación imperiosa con sensación de evacuación incompleta es común en aquellos pacientes con afectación rectal (proctitis) o rectosigmoidea (proctosigmoiditis).

Diarrea

En la práctica clínica se considera diarrea a un incremento evidente del número habitual de deposiciones o a una disminución de su consistencia.
Normalmente, la causa fundamental de la diarrea está relacionada con el proceso inflamatorio de la mucosa, aunque también pueden participar otros factores como una posible alteración de la absorción de agua y electrolitos en el colon.
Habitualmente los pacientes con proctitis presentan emisión de sangre fresca por vía rectal sin deposiciones diarreicas, o bien deposiciones escasas o simple esputos rectales.
Cuando la enfermedad es más extensa (colon izquierdo o pancolitis), normalmente los pacientes suelen presentar deposiciones diarreicas acompañadas de sangre oscura, moco o pus, y además, pueden tener diarrea nocturna.

Dolor abdominal

En la mayoría de los pacientes, el dolor no es un síntoma principal. Los cólicos y el dolor abdominal se suelen presentar en pacientes con brote de la enfermedad, probablemente relacionado con una mayor tensión en la pared del colon inflamada durante la contracción muscular. Suele ser un dolor localizado en la región central, inferior o izquierda del abdomen.

Fiebre

El simple hecho de la inflamación intestinal, es motivo suficiente para que los pacientes con un brote de la enfermedad puedan presentar fiebre, especialmente si el brote es severo. Además, la fiebre alta puede ser indicativa de la presencia de alguna complicación infecciosa (por ejemplo un absceso).

Anemia

La anemia se puede producir por diferentes causas. Probablemente la causa principal sería la falta de hierro como consecuencia de las pérdidas de sangre intestinales. Si esta pérdida de sangre es muy importante, se puede producir una anemia aguda que, en ocasiones, puede requerir una transfusión sanguínea. Habitualmente los síntomas derivados de la anemia son el mal estado general, el cansancio, la fatiga y, característicamente, puede aparecer palidez cutánea.

ENFERMEDAD DE CROHN

Normalmente se suele afectar el intestino delgado y/o colon, aunque también pueden afectarse otras partes del tubo digestivo.

Los síntomas que se suelen presentar con más frecuencia en un brote de esta enfermedad son el dolor abdominal, la diarrea y la emisión de sangre y/o moco con las heces. También se puede producir fiebre y pérdida de peso.
Esta pérdida de peso puede llegar a ser muy importante, sobretodo en la enfermedad que afecta al intestino delgado. Existen diversos factores que pueden intervenir en la pérdida de peso, como la malabsorción de nutrientes en los tramos afectos, la inapetencia de muchos de estos pacientes y, sobretodo, la evolución característica de la enfermedad, que a menudo puede presentarse con pocos brotes severos pero también con pocos periodos de remisión.

Dolor abdominal

El dolor es el síntoma más característico de la enfermedad de Crohn. Dado que la localización más frecuente de la enfermedad es el íleon, por lo general el dolor abdominal suele consistir en cólicos localizados en la región derecha y/o en la zona inferior del abdomen, que en ocasiones es indistinguible de lo que popularmente se conoce como un dolor de apendicitis.

El dolor a menudo se asocia con el paso del contenido intestinal a través de segmentos inflamados y congestionados, por lo que generalmente aparece después de la ingesta alimentaria y disminuye con la defecación.

Diarrea

En la práctica clínica se considera diarrea a un aumento del número habitual de deposiciones o a una disminución de su consistencia.

Normalmente, la causa fundamental de la diarrea está relacionada con el proceso inflamatorio intestinal, aunque se pueden sumar otros factores, como la malabsorción de sales biliares si existe una afectación del íleon.
Sin embargo, la diarrea se da con mayor frecuencia cuando existe una afectación del colon, fundamentalmente producida por la inflamación de la pared, y también, en parte, por una posible alteración en la absorción de agua y electrolitos.

En estos casos, las deposiciones diarreicas pueden estar acompañadas de sangre, moco o pus, como consecuencia de las ulceraciones intestinales, y además, pueden presentar diarrea nocturna.

Rectorragia o Hemorragia rectal

Como consecuencia de la presencia de ulceraciones en la pared intestinal, donde existen vasos sanguíneos, se puede producir una hemorragia rectal. Suele ser menos frecuente que el dolor abdominal y la diarrea. Aproximadamente se presenta en la mitad de los pacientes con afectación del colon, y en una cuarta parte de pacientes con enfermedad ileo-cólica.

Fiebre

El simple hecho de la inflamación intestinal, es motivo suficiente para que los pacientes con brote de la enfermedad puedan presentar fiebre, especialmente si el brote es severo. Además, la fiebre alta puede ser indicativa de la presencia de alguna complicación infecciosa (por ejemplo un absceso).

Anemia

La anemia se puede producir por diferentes causas. Probablemente la causa principal sería la falta de hierro como consecuencia de las pérdidas de sangre intestinales. Si esta pérdida de sangre es muy importante, se puede producir una anemia aguda que, en ocasiones, puede requerir una transfusión sanguínea.

Además, también se puede producir anemia como consecuencia de déficits vitamínicos, fundamentalmente por malabsorción de la vitamina B12, como puede ocurrir en la enfermedad de Crohn que afecta al íleon.

Sea por una u otra causa, habitualmente los síntomas que acompañan a la anemia son el mal estado general, el cansancio, la fatiga y, característicamente puede aparecer palidez cutánea.

MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES

Tanto la colitis ulcerosa como la enfermedad de Crohn, no sólo pueden producir síntomas digestivos, sino que también pueden afectar zonas que están fuera del tracto gastrointestinal, si bien un paciente puede no presentar ninguna manifestación extraintestinal a lo largo de la evolución de su enfermedad. A continuación, desarrollaremos las más frecuentes:

Piel

Eritema nodoso: Más frecuente en la enfermedad de Crohn, aproximadamente en el 11% de los casos. Predomina en el sexo femenino, y suele ser repetitiva. En general, las lesiones consisten en nódulos dolorosos, inflamados, enrojecidos, ligeramente sobreelevados, sobretodo en las piernas.

Pioderma Gangrenoso: Más frecuente en la colitis ulcerosa. Las lesiones consisten en pústulas que se rompen y se ulceran, repetitivas, que se suelen localizar en el tronco y en las extremidades. Esta lesión dermatológica tiene escasa relación con la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal, por ejemplo, es característico la aparición del pioderma años después de ser diagnosticada la enfermedad y sin tener relación con un brote de la misma.

Boca

Estomatitis aftosa: Es más frecuente en la enfermedad de Crohn. Las lesiones pueden consistir en hinchazón y úlceras bucales.

Ojos

La conjuntivitis, uveitis y epiescleritis: Se suele presentar con mayor frecuencia en pacientes con colitis ulcerosa (11%), mientras que aproximadamente el 3% de pacientes con enfermedad de Crohn pueden padecerlas. Se suelen manifestar con dolor ocular y enrojecimiento del mismo.

Articulaciones

Artropatía periférica: Se puede producir hasta en un 10 % de los pacientes afectos de enfermedad inflamatoria intestinal.
Se puede presentar únicamente en forma de dolor de las articulaciones (artralgias), o bien con inflamación de las mismas (artritis). Puede afectar una o varias articulaciones a la vez, pero además, puede tener un carácter migratorio, es decir, afectar a diferentes articulaciones en diferentes periodos de tiempo. Típicamente, los brotes de la artritis se suelen relacionar con brotes de la enfermedad inflamatoria intestinal.

Sacroileitis: Se suele presentar hasta en el 14 % de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Consiste en la inflamación de la articulación sacroiliaca, que se manifiesta por dolor en la región lumbar.

Espondilitis anquilosante: El 2-7% de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal pueden padecerla. Se observa con mayor frecuencia en la enfermedad de Crohn y clínicamente se presenta con dolor lumbar y rigidez matutina. La espondilitis puede diagnosticarse antes, después o en el curso de la enfermedad, y es independiente de la severidad, la extensión, la localización y la duración de ésta.

Hepáticas

Colangitis esclerosante primaria: Se suele asociar con la colitis ulcerosa (2.5-5%) y, menos frecuentemente, con la enfermedad de Crohn (1.2%). Se caracteriza por la alteración de los conductos hepáticos y, normalmente, se suele detectar inicialmente por una alteración de los valores analíticos del hígado.

COMPLICACIONES DE LA COLITIS ULCEROSA

A continuación desarrollaremos las complicaciones más habituales de la colitis ulcerosa. Hay que tener en cuenta que son poco frecuentes y, que evidentemente, muchos pacientes no van a presentar ninguna complicación a lo largo de la evolución de su enfermedad.

Hemorragia masiva

Es poco frecuente. Suele aparecer en el 3% de las colitis ulcerosas extensas (sobretodo pancolitis) en fase de brote.
Se manifiesta con abundante expulsión de sangre roja-oscura por el ano. En estos casos se puede producir un síndrome anémico agudo que puede requerir transfusión sanguínea.

Perforación aguda

Es poco frecuente. Suele presentarse en el 3% de las colitis ulcerosas severas, normalmente asociadas con otra complicación que trataremos más adelante como es el megacolon tóxico. La perforación aguda suele presentarse con dolor abdominal intenso, mal estado general, sudoración, fiebre, y, en ocasiones, con signos evidentes de peritonitis (abdomen en tabla).

Megacolon tóxico

Ocurre aproximadamente en el 5% de pacientes con colitis ulcerosa, y puede aparecer al inicio o bien en cualquiera de los brotes de la enfermedad. Consiste en la dilatación aguda de un segmento del colon o de su totalidad, y que se suele acompañar de dolor y distensión abdominal, mal estado general y fiebre.

Estenosis cólica (estrechez del colon)

Las estenosis del colon en pacientes con colitis ulcerosa son poco frecuentes, y suelen predominar en la región recto-sigmoidea.
Además, sólo en un pequeño porcentaje de los casos se puede producir una obstrucción del intestino. Cuando se presentan los síntomas, éstos suelen ser el dolor y la distensión abdominal, fundamentalmente después de la ingesta, con una disminución de la sintomatología una vez consumada la defecación.
En casos de obstrucción completa, puede ocurrir la ausencia total de defecación y la aparición de vómitos.

Cáncer

Al ser una mucosa dañada por la inflamación, en pacientes con colitis ulcerosa de larga evolución (más de 10 años) y sobre todo en aquellos con enfermedad extensa (pancolitis), parece existir un mayor riesgo a padecer cáncer de colon que la población general.
Para la detección y tratamiento precoz de esta complicación, es recomendable la realización periódica de estudios endoscópicos con toma de biopsias en pacientes con colitis ulcerosa de larga evolución, independientemente de tener o no síntomas de la enfermedad.

Osteoporósis

La pérdida de densidad ósea (osteopenia) y, su grado más severo, la osteoporosis así como la deficiente mineralización del hueso (osteomalacia) son complicaciones probablemente, subestimadas en la colitis ulcerosa, que confieren, a estos pacientes, un riesgo aumentado a padecer fracturas óseas.

Los mecanismos involucrados son varios y están relacionados con la propia Enfermedad Inflamatoria Intestinal y su tratamiento así como con aspectos genéticos y estilo de vida del paciente.

Entre estos destacan el papel de la inflamación crónica; la malabsorción de calcio y vitamina D; los bajos niveles de hormonas sexuales en hombres y mujeres con la enfermedad (hipogonadismo); el tratamiento con corticoides y otros fármacos inmunosupresores; el hábito tabáquico así como la falta de ejercicio físico.

En la Enfermedad Inflamatoria Intestinal, el tratamiento de la osteoporosis comprende, a grandes rasgos, corregir las posibles deficiencias de calcio y vitamina D; prescribir tratamiento hormonal sustitutivo si se demuestra hipogonadismo y ajustar al mínimo el tratamiento con corticoides valorando tratamiento específico si éste es de larga duración y también en la edad infantil.

Trastornos de coagulación

En la colitis ulcerosa se han descrito alteraciones en la coagulación, que condicionan un estado protrombótico ( caracterizado por la predisposición a la aparición de trombos en el interior de las venas). Este riesgo se favorece en el contexto de inmovilización, deshidratación, déficit de vitamina B y intervenciones quirúrgicas, y se relaciona con la existencia de actividad de la enfermedad. La afectación suele ser venosa, siendo la trombosis de las venas profundas y el embolismo pulmonar las manifestaciones más frecuentes.

Cáncer en la Colitis ulcerosa

La toma de biopsias es indolora y se realiza en el transcurso de la colonoscopia sin molestias adicionales. Permite la obtención de muestras del intestino para su estudio y su realización no supone necesariamente la existencia de cáncer. La aparición de la displasia en la biopsia aconseja un seguimiento más estricto para la correcta prevención del cáncer.
Existen pocos datos acerca de la incidencia de tumores extraintestinales en la Colitis Ulcerosa. El cáncer de la vía biliar es más frecuente que en la población general pero sólo aparece en pacientes afectados o con sospecha de colangitis esclerosante primaria (ver glosario) que es, a su vez, un factor de riesgo conocido para el cáncer de colon y recto.

COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD DE CROHN

A continuación desarrollaremos las complicaciones más habituales de la enfermedad de Crohn. Hay que tener en cuenta que muchos pacientes no van a presentar ninguna complicación a lo largo de la evolución de su enfermedad.

Estenosis intestinal (estrechez intestinal)

La existencia de estenosis intestinales frecuentemente están presentes en la enfermedad de Crohn, bien en su fase crónica por rigidez (fibrosis) de la pared intestinal o bien en el brote agudo de la enfermedad por inflamación y congestión del segmento intestinal. La estenosis puede ser única o múltiple y su localización preferente es el íleon. El síntoma predominante que habitualmente aparece es el dolor abdominal tras la ingesta, normalmente localizado en la zona derecha del abdomen, acompañado frecuentemente de náuseas.

Fístulas y abscesos

A medida que el proceso inflamatorio transmural se profundiza hasta abarcar todo el grosor de la pared intestinal, se pueden producir trayectos fistulosos que pueden seguir diferentes direcciones. Las podemos agrupar en dos grandes grupos: cuando no encuentran salida al exterior, o cuando sí encuentran salida al exterior.

• Cuando no encuentran salida al exterior. En estos casos, las fístulas pueden o bien acabar en una bolsa de pus, con la formación de un absceso, que conlleva a la aparición de dolor en la zona donde se localice (más frecuentemente en la zona anal) y fiebre; o bien desembocar en órganos vecinos, como otros segmentos de intestino, vejiga urinaria, etc. y constituir las llamadas fístulas internas.
  Estas últimas tienen una alta incidencia en la enfermedad de Crohn, en torno al 35% de los pacientes, y se suelen producir en aquellos que tienen la enfermedad localizada preferentemente en el íleon.
• Cuando encuentran salida al exterior. En estos casos desembocan en la piel, constituyendo las llamadas fístulas externas. Este tipo de fístulas son menos frecuentes, habitualmente no aparecen de forma espontánea, sino que están relacionadas con intervenciones quirúrgicas previas, siguiendo el trayecto de la intervención.

Enfermedad de Crohn perianal (zona anal)

En algunos casos, la manifestación más importante, e incluso en ocasiones la inicial, puede ser una enfermedad perianal caracterizada por la presencia de fístulas, fisuras o abscesos en la zona anal. La aparición de una fístula externa o de fisuras anales múltiples en un paciente con síntomas sugestivos de enfermedad inflamatoria intestinal, puede ser un dato muy característico de una enfermedad de Crohn.

Hemorragia masiva

Es una complicación poco frecuente, se suele presentar en el 1-2% de los casos con independencia de su localización. Se manifiesta con la expulsión de abundante sangre roja-oscura por el ano. En estos casos se puede producir un síndrome anémico agudo que puede requerir transfusión sanguínea.

Perforación

Ocurre en el 1% de los casos de enfermedad de Crohn. La perforación aguda se suele presentar con dolor abdominal intenso, mal estado general, sudoración, fiebre, y, en ocasiones, los signos de peritonitis son evidentes (abdomen en tabla).

Megacolon tóxico

Ocurre en el 5% de pacientes con enfermedad de Crohn localizada en el colon. Aquellos pacientes que tienen la enfermedad localizada sólo en el intestino delgado, no van a presentar este tipo de complicación. Consiste en la dilatación aguda de un segmento del colon o de su totalidad, y que se suele acompañar de dolor y distensión abdominal, mal estado general y fiebre.

El primer paso del tratamiento de estas complicaciones habitualmente suele ser médico, a excepción de dos complicaciones, como son la perforación aguda y el cáncer, que requieren un tratamiento quirúrgico inicial. Para el tratamiento médico, en la mayoría de los casos se requiere el ingreso del paciente en el hospital para un estrecho seguimiento, y en aquellas ocasiones donde no se produce una buena respuesta al tratamiento hospitalario prescrito, se puede requerir una intervención quirúrgica.

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